Oleh: Ahmad Ansyori, S.H., M.Hum., CLA., CLS. vivathumaniora@gmail.com
Pernahkah Anda membayangkan seorang dokter harus membuka Juknis Verifikasi sebelum membuka rekam medis pasiennya?
Itulah yang terjadi hari ini di banyak IGD rumah sakit kita.
Di Ruang IGD, Ada Pihak Ketiga yang Tak Terlihat
Secara de jure, hubungan hukum JKN itu segitiga: Pasien – Rumah Sakit – BPJS Kesehatan. Tapi secara de facto, di ruang operasi dan IGD, hadir pihak keempat yang tak terlihat: lembar verifikasi.
Seorang Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) muda bercerita kepada saya: “Pak, saya tahu pasien ini butuh kultur darah dan antibiotik spektrum luas sekarang. Tapi kalau saya input itu, klaimnya pasti downcoding. Besok saya dipanggil manajemen.”
Itulah yang kami sebut Defensive Medicine Jilid 2. Bukan takut dituntut pasien, tapi takut klaim ditolak sistem.
Dokter tidak lagi bertanya: “Apa yang terbaik untuk pasien ini?” Pertanyaan itu bergeser menjadi: “Apa yang akan disetujui verifikator nanti?”
Ketika logika klinis real-time yang harus menyelamatkan nyawa dalam hitungan menit, dihakimi oleh logika verifikasi ex-post yang menilai berkas berminggu-minggu kemudian, maka yang kalah pertama kali adalah nurani.
Downcoding Bukan Sekadar Istilah Koding, Tapi Luka Cashflow
Mari kita jujur. Istilah “downcoding” terdengar teknis. Padahal dampaknya brutal.
Pasien dengan komplikasi metabolik berat + sepsis yang butuh biaya riil Rp 35 juta, karena satu parameter lab dianggap tidak lengkap secara administratif, tiba-tiba dikode ulang menjadi kasus ringan dengan tarif INA-CBGs Rp 8 juta.
Selisih Rp 27 juta itu siapa yang menanggung? Bukan BPJS, Bukan pasien, Tapi rumah sakit.
Lama-lama rumah sakit mengalami pendarahan. Maka keluarlah memo-memo yang paling menyakitkan bagi profesi dokter:
“Mohon kendali penggunaan antibiotik restriksi…”
“Mohon tunda pemeriksaan penunjang cito di luar paket…”
“Mohon pasien rawat >5 hari segera direncanakan pulang…”
Ini bukan cerita fiktif. Ini keluhan yang saya dengar dari Aceh sampai Papua selama saya di DJSN.
Siapa yang Harus Disalahkan? Jawab: Tidak Ada.
Saya harus tegaskan di Seri ke-3 ini: Jangan pernah memusuhi verifikator.
Verifikator BPJS Kesehatan juga manusia. Mereka digaji bukan untuk menolak, tapi untuk menjaga agar Dana Jaminan Sosial (DJS) yang notabene adalah uang gotong royong 290,12 juta peserta itu tidak jebol. Mereka terikat Peraturan Direksi, Perjanjian Kerjasama, dan audit BPKP.
Dokter juga tidak salah. Dia terikat Sumpah Dokter, UU No. 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan, dan Standar Profesi.
Rumah sakit pun tidak salah. Dia harus menggaji perawat dan membeli obat.
Yang salah adalah desain sistem yang membiarkan hukum dan pembiayaan saling menyandera.
Kita menciptakan sistem pembiayaan yang kaku untuk mengendalikan sistem pelayanan yang seharusnya fleksibel. Ibarat memaksa baju ukuran S untuk dipakai orang ukuran XL. Yang robek pasti bajunya.
Saatnya dari “Aturan yang Menghukum” ke “Aturan yang Solutif”
JKN sudah sangat matang dari sisi coverage. 12 tahun, 98% penduduk tercover. Itu prestasi peradaban. Tapi kita gagal naik kelas dari Cakupan Semesta (Universal Coverage) menuju Keadilan Semesta (Universal Justice).
Maturitas JKN tidak diukur dari berapa banyak kartu dicetak, tapi dari satu pertanyaan sederhana: Apakah seorang ibu di IGD pukul 2 dini hari tadi bisa mendapatkan terapi terbaik tanpa dokternya merasa khawatir tindakan medik yang dilakukkannya dipersoalkan sistem ?
Solusinya bukan menambah anggaran semata. Solusinya adalah rekonstruksi tata kelola:
Satu Data Klinis, Satu Bahasa: Satukan bahasa PPK dokter dengan bahasa juknis verifikasi. Tidak boleh lagi ada dua kamus yang berbeda untuk satu penyakit yang sama.
Verifikasi Berbasis Trust, Bukan Curiga: Ubah paradigma dari fraud-hunting menjadi quality-assurance. Verifikator harusnya menjadi partner klinis, bukan polisi klaim.
Dewan Penengah Independen: Kita butuh lembaga mediasi sengketa klaim yang independently, bukan wasit yang juga pemain.
Jika tidak, kita akan terus melihat tragedi yang sama: sistem menolak, pasien yang menanggung, dan dokter yang menunduk.
Di seri ke-4 nanti, saya akan bongkar mengapa INA-CBGs yang dulu jadi pahlawan efisiensi, kini berpotensi menjadi jebakan defisit mutu, dan bagaimana negara lain keluar dari jebakan yang sama.
Karena JKN bukan soal angka. JKN adalah soal manusia, lni tentang kita. (Bersambung Edisi Berikutnya)
